Intakeformulier

Vul onderstaand formulier in

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoon

Straatnaam en huisnummer

Adresregel 2

Postcode

Woonplaats

Regio/staat/provincie

Beroep / Dagelijkse bezigheden

Kinderen

WELZIJN

Hoe beschrijf je je karakter?

Hoe ga je om met verdriet en boosheid? Mag het er zijn of stop je het liever weg voor de goede vrede?

Hoe slaap je? Slaap je door, of wordt je wakker op bepaalde tijden? Welke tijd?

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment? Hoe zou je je fysieke en geestelijke gezondheid en energieniveau omschrijven? Omschrijf je eventuele problemen / klachten.

Hoe was/is je verbinding met je ouders? Leven zij nog? Welk jaar zijn zij gestorven?

Heb je broers of zussen en hoe is je contact met hen?

GESCHIEDENIS EN MEDISCH DOSSIER

Was je een gewenst kind?

Hoe was je geboorte? (te vroeg/laat, inleiding, keizersnede, navelstreng rond de hals, tang, ...)

Hoe was je kindertijd? Thuis en op school van je geboorte tot je 6e? Is er iets wat je vaak hebt horen zeggen? (huilbaby, gepest, verlatingsangst, dierbaar iemand overleden, scheiding, ...)

Hoe was je lagere schooltijd? Thuis en op school van je 6de tot je 12de?

Hoe was je middelbare schooltijd? Thuis en op school van je 12de tot je 18de?

Hoe was je studietijd? Thuis en op de opleiding van je 18de tot je 25e?

Wat weet je van 25+ tot heden? Hebben er zich in de loop van jouw verdere leven nog bijzondere gebeurtenissen voorgedaan, zowel positief als negatief.

Voor de vrouwen: Ben je zwanger geweest? Hoe was/waren de zwangerschap(pen)? Complicaties?

Weet je iets over trauma / ernstige gebeurtenissen die je ouders meegemaakt hebben?

Zijn er dierbaren ernstig ziek of overleden?

Ziektehistorie vanaf de geboorte: kinderziektes, allergieën, ziekenhuisopnames, operaties, ... (denk ook aan maagoperatie, maagverkleining, darmen, ...)

Heb je een hoge bloeddruk, hartproblemen of andere aandoeningen die we moeten weten alvorens te behandelen? (i.v.m. je veiligheid)

Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening? (psychoses, depressie, borderline, reuma, ...)

Ben je onder behandeling van een therapeut zoals (huis)arts, psycholoog, psychiater, hulpverlener, ... ?

Gebruik je momenteel medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? (zelfs pijnstillers, neusspray, ...) Supplementen zijn geen probleem.

Ben je verslaafd of gevoelig voor verslavingen? (roken, drank, drugs, seks, eten, games, ...) Rook je?

Heb je wel eens drugs gebruikt? Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt (vb. paddo's, truffels, Ayahuasca, San Pedro, kambo, bufo, ...)? Zo ja, welke en hoe was deze ervaring voor je?

Heb je al eerder energetische sessies gedaan? Welke en omschrijf kort hoe dit was voor je?

Gelieve er rekening mee te houden om tot 3 dagen voor een sessie geen alchohol te drinken.

Cliënt overeenkomst/voorwaarden
Ik ga akkoord met de behandelwijze. Ik ben op de hoogte van de sessie/behandeling en geef de behandelaar hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De behandelaar zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen en conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) verwerken en beheren. De volledige privacyverklaring is terug te vinden op de site. Ik begrijp dat de sessie/behandeling geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen voortzetten en zal dit continueren indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die de behandeling mij biedt en ik begrijp dat de behandelaar niet aansprakelijk kan zijn voor enige negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze werkwijze. Door het versturen van het formulier, ga ik akkoord met het beleid en cliëntovereenkomst zoals hierboven beschreven.

Privacyverklaring

Ik ga akkoord met de cliënt overeenkomst en privacy voorwaarden

U krijgt een mailtje met bevestiging van de afspraak